گرد اوری و انتشار : رضا محقق پور
فلجي تارهاي صوتيتارهاي صوتي بدليل قرار داشتن در مسيرناي(مسيرهوايي ريه) نقش اساسي در صحبت كردن ،بلع وتنفس دارند وبراي اينكه عملكرد درست ونرمالي داشته باشند بايستي عضلات حنجره به خوبي قابليت باز شدن(Abduct) وبسته شدن(Adduct) تارهاي صوتي را داشته باشند.فلجي تارهاي صوتي معمولا به دو صورت ،يكطرفه(Unilateral){اين مورد بسيار شايع است} و دو طرفه (Bilateral) ديده مي شود.
فلجي يكطرفهعلائمبيماراني كه دچار فلجي يكطرفه تارهاي صوتي باشند معمولا داراي صدايي ضعيف ونفس آلود هستند وبسيار با تقلا وتلاش صحبت مي كنندوگاها دچار مشكلات بلع وحتي تنگي نفس مي گردند.بدليل عدم توانايي تارهاي صوتي در بسته شدن كامل در حين بلع، بيمار گاها دچار سرفه هاي شديد (در هنگام خوردن يا نوشيدن) مي شود،كه البته اين موارد در بيماراني كه دچار فلجي دو طرفه هستند نيز با شدت بيشتري به چشم مي خورد.بدليل عدم توانايي عضلات حنجره در باز كردن تارهاي صوتي از يكديگر(Abduct)در حين تنفس ،تارهاي صوتي در همان خط وسط ثابت باقي مي مانند كه اين امر باعث بستنه شدن يا تنگ شدن راه تنفس وايجاد تنگي نفس در بيمار مي گردد.
عللاز علل شايع فلجي تارهاي صوتي ،آسيب عصب حنجره (Recurrent nerve) مي باشد{عصب حنجره مسئول كنترل عملكرد عضلات حنجره مي باشد}.اين آسيب مي تواند بدليل تروما(ضربات شديد)،جراحي(جراحي تيروئيد ،جراحي ناحيه گردن ويا جراحيهاي قلب باز)،عفونتهاي ويروسي ،تومورهاي ناحيه گردن وحنجره وگاها آسيبهاي مغزي(سكته) باشد.اختلالاتي مانند قفل شدن غضروف اريتنوئيد ويا اِسكارِزخم ناشي از جراحي نيز مي تواند باعث اختلال در عملكرد تارهاي صوتي گردد.
درمانتركيبي از جراحي وصوت درماني معمولا در فلجي يكطرفه تارهاي صوتي بكار مي رودMedialization thyroplasty يكي از روشهاي جراحي براي درمان فلجي يكطرفه تارهاي صوتي مي باشد در اين روش شكاف كوچكي روي پوست نزديك حنجره ايجاد ميكنند وتكه كوچكي از غضروف تيروئيد را بر مي دارند سپس يك قطعه كوچك (عمدتا از جنس سيليكون يا هيدروكسي لاپاتيت) در عضروف تيروئيد قرار داده مي شود.اين قطعه كوچك با فشاري كه به تار صوتي وارد مي كندباعث مي شودتار صوتي در وضعيت Midline (خط وسط) بصورت ثابت قرار بگيرد كه اين امر به بسته شدن كامل تارهاي صوتي در حين صداسازي وبلع كمك مي كند.اين عمل جراحي خيلي سريع ،بدون درد وحتي با بي حسي موضعي قابل انجام مي باشد.در شكل زير نحوه عمل تيروپلاستي بطور كامل نشان داده شده است.
تصوير سمت چپ نحوه قرار دادن قطعه سيليكوني در غضروف تيروئيد را نشان ميدهد وتصوير سمت راست چگونگي قرارگرفتن تار صوتي در خط وسط را بعد ازگذاشتن قطعه سيليكوني نشان مي دهد.
روش دوم در درمان فلجي يكطرفه تارهاي صوتي تزريق مواد خارجي بطور مستقيم در بافت تار صوتي مي باشد كه در واقع هدف از اين عمل نيز رساندن تار صوتي فلج به خط وسط (Midline) واصلاح عملكرد تار صوتي فلج مي باشد.اين روش اگر چه بسيار مؤثر است ولي به دليل سخت بودن كنترل محل تزريق وميزان مواد تزريقي بصورت محدودي انجام مي شود.معمولا از مواد مختلفي جهت تزريق در تارصوتي استفاده مي شود كه در زير به برخي از آنها پرداخته شده است
1- مشتقاتي از بافت چربي(Autologous fat(چربي مواد مفيدي است كه توسط بدن توليد مي گردد وتوسط بدن بيمار نيز به راحتي پذيرفته مي شود واختلالاتي نظير عفونتها، پس زدن بافت خارجي توسط بدن بيمار در اين روش بسيار كم ميشود،همچنين بافت چربي خاصيت ارتعاشي مناسبي در تار صوتي ايجاد مي كند.اگرچه اين روش، روش مناسبي به نظر مي رسد اما بايد بدانيم بافت چربي به خودي خود توسط بدن جذب مي شود وبه همين دليل ممكن است اين عمل تزريق بدفعات نياز به تكرار داشته باشد.
2-ژل فوم(Gel foam)ژل فوم ماده اي شبيه به نشاسته است كه به راحتي در درمان فلجي تارهاي صوتي به كار مي رود
3-كلاژن(Collagen)تزريق كلاژن يكي از روشهاي رايج در درمان آسيبهاي خفيف تارهاي صوتي مي باشد.كلاژن خاصيت ارتعاشي وارتجاعي بسيار مناسبي داشته وچيزي شبيه به هيدروكسي لاپاتيت ويك ماده بيولوژيك است،ولي به دليل اينكه جذب آن توسط بدن غير قابل پيش بيني است اين عمل نيز دچار محدوديتهايي است.
4-تفلون(Teflon)تفلون ماندگاري طولاني تري نسبت به ژل فوم وكلاژن در بدن دارد وعمدتا در درمان آسيبهاي تار صوتي بكار مي رود.در حين تزريق ،تفلون باعث نوعي واكنش التهابي مي شود كه اگر تزريق بيش از اندازه باشد مي تواند باعث سفت شدن بافت تارصوتي واختلال در عملكرد وارتعاش تار صوتي گردد.لازم است بدانيم صوت درماني يكي از روشهاي بسيار مفيد براي درمان به شمار مي رود.تكنيكهاي جراحي عمدتا براي بهبود كيفيت صوت ،افزايش بلندي صدا وبهبودي عملكرد حنجره در صحبت كردن وبلع بكار ميرود وصوت درماني معمولا جهت تنظيم پارامترهاي صوت بيمار بعد ازجراحي باهدف بهبود عملكرد تارهاي صوتي بكار مي رود.
فلجي دو طرفهروشهاي جراحي در فلجي هاي دوطرفه نيز استفاده مي شود كه عمدتا جهت بهبود بخشيدن كيفيت تنفس بيمار ميباشند واغلب اثرات تفاوتي روي صداسازي ،تنفس ومحافظت از سيستم تنفس در حين بلع دارند.تراكئوستومي(ايجاد سوراخي در ناي ،زير تارهاي صوتي) و كوردكتومي(Cordotomy){برداشتن بخشي از تارهاي صوتي} از جراحيهاي رايج در فلجيهاي دوطرفه تارهاي صوتي است.روشهاي جديد ونويني نيز در فلجيهاي دو طرفه ابداع شده كه يكي از آنها شكاف قسمت خلفي غضروف كريكوئيد است كه بصورت ايجاد يك شكاف كوچك روي غضروف كريكوئيد وقرار دادن يك قطعه غضروف پيوندي(Cartilage graft) است ،اين روش باعث بازشدن دهانه گلوت شده وهمچنين به عملكرد تارهاي صوتي كمك مي كند.روش ديگر Laryngeal pacingاست كه با قراردادن وسيله اي كوچك باعث بازشدن (Abduction) تارهاي صوتي در حين عمل دم مي شود.
پاپيلوما(Papilloma)پاپيلوما توده زگيل مانند تارهاي صوتي است(با شكلي شبيه به ميوه تمشك وسطحي نامنظم ودانه دانه) كه با عامل ويروسي ايجاد ميگردد وممكن است در جاهاي مختلف بدن ديده شود.ويروس پاپيلوما ممكن است از فردي به فرد ديگر حتي از طريق تماس انتقال يابد البته نمي توان گفت به محض تماس با فرد ناقل ويروس پاپيلوما ،توده پاپيلوماتوزيس در فرد مقابل رشد كند.رشد توده پاپيلوما احتمالا به دليل واكنش وتقابل ميان ويروس عامل پاپيلوما وميزان توانايي سيستم ايمني بدن فرد باشد(صداسازي واستفاده از تارهاي صوتي هيچ تاثيري روي رشد و وضعيت توده پاپيلوما ندارد)شيوع پاپيلوما معمولا در كودكان ونوجوانان بيشتر است ودر بزرگسالان به شدت كودكان نيست.پاپيلوما عمدتا باعث خرابي صدا(بدون درد)،خشونت وتغيير ضخامت تارهاي صوتي ميگردد واگر از رشد آن جلوگيري نشود با رشد بي رويه حتي باعث انسداد مجراي تنفسي نيز مي گردد.
Figure 1: This magnified operating room view (upside down
from the other photographs) shows the typical stippled
appearance of a bulky Papilloma on the left vocal fold.پاپيلوما توده اي سطحي است كه روي مخاط بافت رشد مي كند بنا به دلايل نامشخص رشد آن روي تارهاي صوتي بسيار شايع است.اگرچه پاپيلوما به بافتهاي اطراف خود نيز سرايت ميكند ومعمولا در چند نقطه به طور همزمان رشد مي كند ولي در بزرگسالان تنها روي تارهاي صوتي ديده مي شودوگاها با پوليپ تارهاي صوتي اشتباه گرفته مي شود.
Figure 2: This single papilloma in an adult resembles a polyp in
appearance. It did not come back following surgical removal.در بسياري از موارد باآسيب سيستم ايمني بدن پاپيلوما در خارج از حنجره وجاهاي ديگر بدن مانند گلو و ريه رشد مي كند.
Figure 3: The large papilloma on the vocal fold on the right is accompanied
by smaller papillomas over both vocal folds, seen as
smooth bulges. This person has already had two surgeries.
درمانهيچ روش درماني معتبر وموثقي براي درمان پاپيلوما وجود ندارد ولي جراحي يكي از روشهاي رايج براي درمان پاپيلوما مي باشداما جلوگيري از رشد مجدد آن تقريبا غير قابل پيش بيني است.اما گاها در بزرگسالان با برداشتن پاپيلوما ودرمانهاي دارويي بعد از جراحي امكان بازگشت ورشد مجدد آن تا حد زيادي كاهش ميابد واين شايد بدليل توانايي بيشتر سيستم ايمني بدن در افراد بزرگسال است.اگرپاپيلوما بعد ازجراحي دوباره عود كند اين بار جراحي در منطقه وسيعتري نسبت به قبل (گاها همراه با آسيب به تارهاي صوتي واختلالات صوتي است) انجام مي شود.در بيماراني كه چندبار تحت جراحي قرار گرفته اند بررسيهاي منظم دوره اي پيشنهاد مي شود. Cido fovirدارويي است كه براي درمان وازبين بردن برخي ويروسها بصورت وريدي تزريق مي گردد.باتزريق مستقيم اين دارو داخل توده پاپيلوما باعث كاهش رشد وگاها توقف انتشار اين ويروس در بافتهاي ديگر ميگردند.تقويت سيستم ايمني بدن با استفاده از روشها وداروهاي مختلف نيز يكي از روشهايي است كه بر اساس يافته هاي جديد در كنترل وممانعت از رشد پاپيلوما مفيد است.
